引言

• 造血细胞移植（HCT）和细胞治疗发展现状
  • 新适应症拓展与国际可及性改善
  • 长期幸存者数量增加
• 长期幸存者面临的问题
  • 长期医疗问题
  • 心理社会挑战
  • 预期寿命降低
• 指南更新的必要性
  • 适应HCT和细胞治疗实践变化
  • 更好满足幸存者需求

造血并发症

• 常见并发症类型
  • 自身免疫性血细胞减少症（AICs）
  • 意义未明的克隆性造血（CHIP）
  • 铁过载
  • 静脉血栓栓塞（VTE）
  • 混合嵌合状态
• 风险因素及影响
  • AICs：年龄、疾病类型、移植相关因素等
  • CHIP：与多种疾病风险相关
  • 铁过载：输血史、疾病类型等
  • VTE：多种因素增加风险
• 监测与治疗建议
  • 血常规监测
  • 嵌合状态监测
  • 铁过载监测与治疗
  • VTE预防
  • 特定综合征的专业随访

免疫与感染

• 感染风险与现状
  • 多种病毒、细菌、真菌等感染风险
  • 疫苗可预防感染的高发性
• 疫苗接种建议
  • 按指南提供全面疫苗接种
  • 特定人群的疫苗接种及注意事项
• 免疫球蛋白使用建议
  • 成人常规使用IVIG一般不推荐
  • 特定人群可考虑补充IVIG
• 特殊人群管理建议
  • 原发性免疫缺陷患者的免疫重建监测
  • 多发性骨髓瘤患者的感染预防

眼部并发症

• 并发症类型
  • GVHD相关
  • 非GVHD相关
• 具体表现及影响因素
  • 泪腺功能障碍、干眼、白内障、青光眼等
  • 与GVHD治疗、放疗、化疗等因素有关
• 监测与检查建议
  • 定期眼部症状询问
  • 特定情况下的眼部检查
  • 眼压监测
  • 特定综合征的眼科评估

口腔和牙科并发症

• 并发症类型
  • 口腔cGVHD相关
  • 化疗和放疗相关
• 具体表现及影响
  • 口腔疼痛、干燥、吞咽困难等
  • 增加口腔癌风险
  • 影响牙齿发育和健康
• 监测与管理建议
  • 定期牙科检查
  • 口腔癌高危人群的频繁筛查
  • 口腔健康预防与教育
  • 口干症患者的特殊护理

呼吸系统并发症

• 常见并发症类型
  • 特发性肺炎综合征（IPS）
  • 肺纤维化
  • 闭塞性细支气管炎综合征（BOS）
  • 隐源性机化性肺炎（COP）
• 风险因素及影响
  • 多种因素增加并发症风险
  • 早期诊断和治疗对BOS预后重要
• 监测与检查建议
  • 定期肺部症状评估和体格检查
  • 肺功能测试（PFT）筛查
  • 胸部CT成像
  • 有症状或异常PFT结果的患者咨询肺科医生
  • 疫苗接种和生活方式建议

心脏和血管并发症

• 常见并发症类型
  • 高血压
  • 血脂异常
  • 充血性心力衰竭
  • 心律失常
  • 瓣膜性心脏病
  • 早发性冠状动脉疾病
  • 中风
  • 外周血管疾病
  • 代谢综合征（MetS）
• 风险因素及影响
  • 多种因素增加心血管疾病风险
  • 不同类型HCT受者风险差异
• 监测与管理建议
  • 心血管风险评估与个性化监测
  • 定期测量血压、体重和BMI
  • 特定检查和咨询建议
  • 血脂和血糖筛查
  • 肥胖患者的体重管理
  • 心血管疾病管理遵循一般指南
  • 特定人群的心肌病筛查

胃肠道并发症

• 长期并发症累及管腔和实质器官
  • 胃肠道慢性移植物抗宿主病（cGVHD）可致吞咽困难、食管网、狭窄和狭窄症
  • 既往放疗增加食管狭窄风险
  • 食管cGVHD、靶向放疗或全身照射（TBI）是食管癌危险因素
  • 严重胃肠道GVHD、腹部手术或放疗史患者可出现管腔狭窄
  • 腹盆腔放疗增加儿童癌症幸存者患结肠癌风险
• 肝脏并发症
  • 多因素相关，与GVHD、感染、药物、肝病和铁过载有关
  • 局灶性结节性增生常见，与避孕药、HCT年龄和腹部放疗有关
  • 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染需监测和抗病毒治疗
  • 丙型肝炎病毒（HCV）感染可致慢性肝炎和肝硬化
• 胰腺并发症
  • 与胆石通过和他克莫司相关胰腺损伤有关
  • 外分泌功能不全可表现为脂肪泻和体重减轻

肾和泌尿系统并发症

• 包括慢性肾病（CKD）、移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）、肾病综合征（NS）和高血压
• CKD多因素致病，累积发病率7% - 48%，部分进展至终末期肾病
• TA-TMA早期诊断常延迟，与cGVHD有关
• NS常在GVHD免疫抑制治疗减量后出现
• 高血压常见，有效治疗可降低心血管病和CKD进展风险

内分泌并发症

• 幸存者有生长障碍、性腺功能不全和不育、甲状腺功能障碍和肾上腺功能不全风险
• 生长受治疗暴露和并发症影响，生长激素缺乏发生率20% - 85%
• 性腺功能障碍患病率高，可致多种不良后果
• 甲状腺功能障碍最常见，患病率10% - 47%
• 原发性肾上腺功能不全少见，多为糖皮质激素治疗继发

性健康、生育和妊娠

• 约三分之一幸存者有性功能问题，女性更常见
• HCT与不育有关，女性卵巢损伤与多种因素有关
• 生育保存方法：女性胚胎和卵母细胞冷冻，男性精子冷冻
• 妊娠相关：与生育专家咨询，评估生育潜力，孕期高风险产科随访

肌肉和结缔组织并发症

• 常与cGVHD及其治疗有关
• 糖皮质激素性肌病表现为近端肌无力和萎缩
• 筋膜炎和多发性肌炎是cGVHD表现
• 重症肌无力是罕见cGVHD并发症

骨骼并发症

• 包括骨密度异常和无血管性坏死（AVN）
• 低骨密度常见，可致骨质疏松和骨折
• AVN累积发病率3% - 10%，常见于女性和特定治疗方案患者

皮肤并发症

• 高达70%幸存者出现，常见于cGVHD，也可由感染、肿瘤或药物引起
• 应监测糖皮质激素和环孢素皮肤副作用
• 定期皮肤自我检查和防晒

神经和认知并发症

• 晚期神经功能障碍更常见于异基因HCT
• 潜在原因包括感染、免疫抑制、神经毒性化疗等
• 可影响认知功能，有多种风险因素
• 免疫介导的周围神经系统表现较少见

心理社会健康和生活质量

• 身体功能受限影响日常生活
• 多种症状影响生活质量，如疲劳、睡眠障碍、疼痛等
• 焦虑、PTSD和抑郁影响部分幸存者
• 就业和经济负担是主要问题
• 可使用标准化问卷评估，有相应干预措施

后续恶性肿瘤

• HCT幸存者患后续恶性肿瘤（SMNs）风险增加
• SMNs分为血液系统肿瘤和实体肿瘤
• 不同肿瘤有不同危险因素和预防治疗建议
• 皮肤癌
  • 20年累积发病率：基底细胞癌6.5%，皮肤鳞状细胞癌3.4%
  • 黑色素瘤风险增加
  • 高危因素：既往皮肤放疗史、过度日晒史、慢性皮肤移植物抗宿主病（cGVHD）、免疫抑制治疗（IST）
• 中枢神经系统（CNS）肿瘤和肉瘤
  • 脑膜瘤最常见
  • 颅脑放疗或全身照射（TBI）患者需提高症状警觉性
• 其他肿瘤：幸存者患CNS肿瘤和肉瘤的风险较高

特殊人群管理

• 特殊人群类型：包括血红蛋白病、骨髓衰竭综合征、先天性免疫缺陷、酶病、代谢和其他疾病、自身免疫性疾病、骨髓瘤、淀粉样变性、婴儿、青少年和年轻人（AYAs）以及老年人
• 推荐建议
  • 女性TBI或胸部放疗接受者：25岁或放疗后8年（以较晚者为准，但不晚于40岁）开始乳腺癌筛查（乳腺钼靶和乳腺MRI，如有）
  • 高危个体：与专家讨论风险降低策略（如预防性乳房切除术、预防性药物治疗、生活方式调整）
  • 无危险因素的女性HCT幸存者：根据地区和个人危险因素（包括家族史）参加定期年度乳腺钼靶/临床乳腺检查
  • 甲状腺检查：患者应每年进行甲状腺检查并审查甲状腺癌潜在症状
  • 甲状腺放疗患者：作为共同决策的一部分，考虑超声筛查
  • CNS放疗患者：考虑脑膜瘤筛查
  • 范可尼贫血（FA）幸存者：BRCA2（FANCD1）或PALB2（FANCN）突变者需筛查特定实体癌

幸存者护理模式

• 护理要求：细胞治疗认证基金会（FACT）和国际细胞与基因治疗学会及欧洲血液与骨髓移植学会联合认证委员会（JACIE）规定需监测和治疗HCT后远期效应，包括从儿科到成人护理的过渡
• 现状
  • 美国仅45%的项目有HCT特定的长期随访诊所
  • 建立幸存者诊所的障碍：缺乏专业知识、后勤挑战、财务和报销问题
• 患者偏好：患者倾向于整体护理，理想情况是与移植中心保持直接联系，尤其是发生GVHD时，但居住偏远时较难实现
• 护理计划：幸存者护理计划可减少癌症相关困扰并改善心理健康，但不能完全替代全面的幸存者护理
• 解决障碍的模型：正在测试使用远程医疗、移动应用和可穿戴设备的模型，但技术使用和接受可能有挑战，患者重视人际接触

未来方向

• 新兴疗法影响：新型小分子癌症疗法和免疫疗法的长期影响尚未充分研究，可能有独特副作用，细胞疗法可能有急性和亚急性输注后并发症
• 基因疗法：使用自体HCT平台的基因疗法已进入后期临床试验，临床试验需长期随访，但常规HCT后护理同样重要
• 研究需求：确保患者当地随访和与研究团队合作，提高提供者对长期问题的认识，进一步研究新兴疗法对HCT和细胞治疗幸存者远期效应的影响